[서식 20]

위해성 평가서

날짜:

1. 신청자

연구책임자	(서명)		소속
신청자	(서명)		소속
연락처			E-mail
참여연구원	성명	소속	경력
			생물안전등급 / 관련업무 내용		기간
			□BL1 □BL2 □BL3 -
			□BL1 □BL2 □BL3 -
			□BL1 □BL2 □BL3 -
			□BL1 □BL2 □BL3 -

2. 연구정보

과제명
신청구분	□ 신규 □ 변경		연구기간	~
실험 구분	□ LMO사용 □ LMO 개발 □ 병원체 이용 □ 기타.( )
실험중 위해요소	(Ex. Sonication, Aerosolization, Centrifugation 등)
배양 용량	취급 예정인 생물체의 최대 배양용량 □ 10리터 이상 □ 10리터 미만
관련 실험절차서
연구내용(요약)
IBC 승인번호		실험장소		□ BL1 □ BL2 □ BL3

3. 생물체 정보

구분	□ Bacteria □ Virus □ Fungus □ Cell lines □ Parasite □ Etc.( )		□ LMO □ Wild type
일반명		계통명
위해수준 (생물안전등급)	□ RG1 □ RG2 □ RG 3 □ RG 4

4. LMO 정보(LMO 일 경우)

Host	일반명
	계통명
	위해수준	□ RG1 □ RG2 □ RG 3 □ RG 4
플라스미드, 벡터	명 칭
	주요특성
삽입유전자	유래
		□ RG1 □ RG2 □ RG 3 □ RG 4
	유전자명
	주요 특성
변형된 계통의 위험군	□ RG1 □ RG2 □ RG 3 □ RG 4 Reason:
새로 부여된 LMO특성

5. 생물안전정보

특 성	분류학	Refer to the hyperlinked website
	설명
	특성
병원성/독성
전염성/전파력	예) 혈액, 체액 또는 장기에 바이러스가 포함되어있다면, 전염이 가능함. 에볼라 바이러스는 발병 후 61일에서 82일 사이에semen에서 분리되었으며, semen을 통한 전염이 가능할 것으로 생각됨
최소 감염량
숙주 범위
유래
잠복기간
감염경로	□ 흡입 □ 섭취시 □ 접촉 □ 찔림 □ 기타 (아래서술) ( )
위해요소	□ 찔림/물림사고 □ 감염성 에어로졸/물질 호흡기노출 □ 직접적 피부/점막 접촉
약제내성
불활성화 방법	예) 60~95% 에탄올
숙주 외 환경적응력	환경에서의 안정성/생존력
증상 / 진단
응급처치	가까운 응급처치 시설/방법
예 방 / 백 신
실험실 획득감염 사례
개인보호구
기타 예방법
판매자/수출자 정보	발송자
	발송량
	발송일/운반방법
참고문헌/자료	Pathogen Safety Data Sheets, Canada.ca

6. 화학물질/독소 유해위험정보

명 칭		CAS 번호
유해위험요소/ 특성	□ 인화성 (구분: )		□ 산화성 (구분: )
	□ 폭발성 (구분: )		□ 자연발화성 (구분: )
	□ 발암성 (구분: )		□ 변이원성 (구분: )
	□ 생식독성 (구분: )		□ 알레르기유발 (구분: )
	□ 급성독성 (구분: ,LD50 섭취 mg/kg, LC50 흡입 mg/l)
	□ 가려움유발 (구분: )		□ 부식성 (구분: )
사용예정 농도		사용예정 용량
사용 목적

7. IBC 의견란